실손의료보험을 가입했다면 꼭 알아야할 필수 팁!!

실손보험은 외국 장기 체류 땐 '납입중지' 하거나 '사후환급' 받을 수 있는데요. 치료 목적 약값도 받을 수 있고 100만원 이하는 앱 청구 가능합니다. 또 300만원 이상 '신속 지급제' 활용할 수도 있고요.

'실손의료보험'을  가입했다면 꼭 알아두어야 할 필수 팁을 정리해드립니다!!

자, 사례를 살펴보겠습니다. 

(사례1) 

사업가 남재필(55세, 가명)씨의 딸은 2016년 1월부터 2016년 12월까지 영국 대학에 교환학생으로 연수를 다녀왔는데요. 남재필씨는 딸의 보험료(월 11,346원)를 포함한 가족 전체 실손의료보험료 91,645원을 매월 납입하였는데, 딸의 경우 국내에서 진료를 받을 수 없는데도 보험료는 꼬박꼬박 내야하는 것이 불합리하다고 생각하였습니다.

(사례2) 

가정주부 박영미(47세, 가명)씨는 2017년 1월초 빙판길에서 넘어져 팔을 다쳐 병원에서 통원치료를 받았는데요. 그 후 실손의료보험금을 청구하려 하였으나, 집에 팩스가 없어 지하철을 타고 1시간이나 걸리는 보험회사 본사에 방문하여 치료비를 청구하였습니다. 그러나 얼마 후 친구 최혜정(가명)씨가 스마트폰으로 보험금을 청구하는 것을 보고서야 그러한 방법이 있다는 것을 뒤늦게 알게 되었습니다. 

① 해외 여행 중 생긴 질병도 국내 병원에서 치료시 보장

해외여행 기간 중에 질병 또는 상해가 발생하였더라도 귀국하여 국내 의료기관에서 치료를 받은 경우 국내 실손의료보험에서 보장받을 수 있습니다. 

반면, 국내 실손의료보험으로는 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비를 보장받을 수 없습니다. 

해외에서 발생한 의료비 보장을 위해서는 해외여행 전에  ‘해외 실손의료비 보장’이 포함된 해외여행보험을 가입할 필요가 있습니다.

② 해외 장기 체류시에는 보험료 납입중지제도 활용 

해외 근무, 유학 등으로 3개월 이상 국외에서 거주하게 되는 경우 그 기간 동안 국내 실손의료보험의 보험료를 납입중지 또는 사후환급 받을 수 있습니다. 

구체적으로는 다음 두 가지 방법이 있습니다. 

(방법 1) 실손의료보험 가입자가 출국하기 전에 같은 보험회사의 해외 실손의료보험(보험기간 3개월 이상)을 가입하는 경우 국내실손의료 보험료 납입중지가 가능합니다. 이 경우 납입중지기간 중에 일어난 보험사고는 국내 실손의료보험에서 보장받을 수 없습니다. 

(방법 2) 해외실손의료보험에 가입하지 않거나 실손의료보험이 가입된 보험회사가 아닌 다른 보험회사에 해외실손의료보험을 가입한 경우에는 국외 거주가 끝난 후 귀국하여 3개월 이상의 해외 체류를 입증하는 서류를 보험회사에 제출하면 그 기간 동안 납입했던 국내실손의료 보험료를 사후적으로 돌려받을 수 있습니다. 

이러한 실손의료보험료 납입중지 및 환급제도는 2016년 1월 1일부터 시행하고 있으며, 기존 가입자(2009년 10월 이후 가입자)도 혜택*을 받을 수 있습니다.  

  * (예) ‘15.11.1.에 출국하여 ’16.2.20.에 귀국한 경우 ‘16.1.1～2.20. 동안의 실손의료보험료를 환급받을 수 있음

③ 의사 처방 받은 약값도 보장

실손의료보험에서는 치료목적으로 의사 처방을 받아 구입한 약값도 보장됩니다. 약값으로 지출한 비용 중 5천원, 8천원 등의 처방조제비 공제금액*을 제외한 부분에 대해 보장받을 수 있으니 약국 영수증도 꼭 챙겨야 합니다. 

* 실손의료보험 가입시기에 따라 약관 보장내용이 상이하므로 본인의 약관에서 정한 처방조제비 공제금액을 확인할 필요가 있음 

다만, 의사 처방이 있더라도 미용목적 등 약관상 보장하지 않는 사항에 해당할 경우에는 보장받을 수 없습니다. 

 <추가 Tip >

 ▸ 퇴원시 처방받은 약값은 입원의료비로 보장 가능

입원환자가 퇴원하면서 치료목적으로 처방받은 약값은 입원의료비에 해당하므로 최대 5천만원 범위 내에서 본인이 가입한 상품의 입원보장한도까지 보장됩니다. 

④ 모바일 앱을 통한 보험금 청구도 가능

100만원* 이하의 보험금은 보험회사별 모바일 앱**을 이용하여 보험회사에 직접 방문하지 않고도 손쉽게 청구할 수 있습니다. 

* 대체로 금액이 100만원 이하인 경우 모바일 앱 청구가 가능하나 회사별로 운영기준이 다소 상이함

** 현재 실손의료보험 판매사 25개사 중 13개사가 모바일 앱 구축을 완료하였으며, 3개 보험회사는 2017년 상반기 중 모바일 앱을 도입할 예정

실손의료보험 가입자가 모바일 앱을 통해 의료비 내역을 입력하고, 스마트폰으로 병원영수증 등 청구서류를 사진으로 찍어서 전송하면 보험금 청구가 완료*됩니다. 

* 보험금 청구내역에 대해 보험회사의 추가조사가 필요한 경우 가입자에게 추가서류 제출을 요청할 수 있음

보험금 청구 후에는 보험회사 홈페이지에 들어가 ‘보험금 지급내역 조회시스템*’을 통해 보험금 청구 및 진행상황, 보험금 산출내역 등을 쉽게 확인할 수 있습니다.

* 현재 실손의료보험 판매사 25개사 중 23개사가 구축완료

실손의료보험은 본인부담금액, 보장제외금액, 입원/통원 여부 등에 따라 세부 보험금 지급이 달라지기 때문에, 보험금 지급누락 방지 등을 위해 ‘보험금 지급내역 조회시스템’을 활용하여 보험금에 대한 세부정보를 확인하는 것이 좋습니다.

⑤ 고액의료비 부담자는 신속지급제도 활용

실손의료보험 가입자 중 입원치료시 경제적 사유로 의료비를 납입하기 곤란한 사람은 보험금의 일부를 선지급하는 ‘의료비 신속지급제도’를 활용할 수 있습니다.

동 제도는 실손의료보험에 가입한 ①의료급여법상 1종․2종 수급권자, ②중증질환자, 또는 ③의료비 중간정산액(본인부담금액 기준) 300만원 이상의 고액의료비를 부담하는 사람을 대상으로 하고 있으며,

진료비 세부내역서를 중간진료비 고지서와 함께 보험회사에 제출하면 보험회사로부터 예상보험금의 70%를 미리 지급받고, 추후 최종 치료비를 정산한 후 나머지 보험금을 수령할 수 있습니다. 

다만, 의료급여법상 1종 및 2종 수급권자는 의료법상 적법하게 인정되는 모든 병원 의료비를 신청할 수 있으나, 중증질환자 및 고액의료비 부담자는 일정규모 이상의 병원 및 전문요양기관의 의료비만 신청할 수 있으니 유의하시기 바랍니다.   

<보험금 지급사례>

윤종식(남, 가명)씨는 뇌병증, 급성콩팥기능상실, 간경화의 증상으로 입원 치료를 받았으나, 입원 24일째 중간의료비(423만원)를 청구하고, 청구금액의 70%를 지급 받음 

⑥ 의료급여 수급권자는 보험료 할인 가능

2014년 4월 이후 실손의료보험 가입자(2014년 4월 이후 갱신한 경우도 포함) 중 의료급여법 상 의료급여 수급권자에 해당하는 경우 실손의료보험의 보험료 일부를 할인*받을 수 있습니다. 

* 할인율은 대체로 보험료의 5% 수준으로 회사별로 상이할 수 있음

의료급여법상 수급권자는 기초생활수급자 등에 해당하는 사람이며 의료급여증 사본 등의 증명서류를 보험회사에 제출하면 수급권자 자격을 취득한 날부터 보험료 할인 혜택을 받을 수 있습니다.